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DATOS GENERALES

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Razón Social

R.F.C.

Fecha de Constitución DD/MM/AA

Nombre Comercial

Nacionalidad

Correo electrónico para notificaciones y activación

Pagina web en caso de contar con ella

Números telefónicos de contacto

Calle

Numero Exterior

Numero Interior

Colonia

Alcaldía o Municipio

Código Postal

Entidad Federativa

País

Esta Información debe coincidir con el comprobante de domicilio con antigüedad no mayor a tres meses a la fecha del llenado del formulario

Cuenta con un domicilio en el extranjero? (SI NO CUENTA CON DOMICILIO EN EL EXTRANJERO NO ES NECESARIO LLENAR EL SIGUIENTE BLOQUE) *

SI NO

Calle

Numero Exterior

Numero Interior

Colonia

Alcaldía o Municipio

Código Postal

Entidad Federativa

País

Indicar el numero de empleados que laboran

Indicar el numero de oficinas o sucursales

DATOS DEL ACTA CONSTITUTIVA

Nombre del Notario

Numero de la Notaría

Numero de Escritura

Entidad Federativa en la que se da Fe

Folio Mercantil

Fecha de Inscripción en el Registro Público DD/MM/AA

Su inscripción esta en trámite?*

SI NO

Fecha de inicio de trámite DD/MM/AA

Fecha de vencimiento DD/MM/AA

CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN

En caso de contar con un Consejo de Administración, señalar a los miembros del mismo indicar en caso de que sea Administrador Único y/o Apoderado

Nombre completo sin abreviaturas

Puesto

NOMBRE(S) DEL APODERADO(S)

APODERADO 1

Nombre(s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

GENERO*

Masculino Femenino

CURP

R.F.C.

Numero de serie de la e.firma

Facultad de la Sociedad

Nombramiento otorgado, por ejemplo: Administrador Único General, Representante Legal, Director General, Presidente, etc.

Fecha de Nacimiento DD/MM/AA

Entidad Federativa de Nacimiento

País de Nacimiento

Nacionalidad

En caso de ser Distinta a Mexicana señalar la condición migratoria*

Residente Permanente Residente Temporal Sin Calidad Migratoria

Estado Civil*

Soltero Casado(a) Unión Libre Viudo(a)

Identificación Vigente*

Credencial Electoral Pasaporte Cédula Profesional Otra credencial emitida por autoridades federales, estatales y municipales

Serie / Numero de la identificación

APODERADO 2

Nombre(s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

GENERO

Masculino Femenino

CURP

R.F.C.

Numero de serie de la e.firma

Facultad de la Sociedad

Nombramiento otorgado, por ejemplo: Administrador Único General, Representante Legal, Director General, Presidente, etc.

Fecha de Nacimiento DD/MM/AA

Entidad Federativa de Nacimiento

País de Nacimiento

Nacionalidad

En caso de ser Distinta a Mexicana señalar la condición migratoria

Residente Permanente Residente Temporal Sin Calidad Migratoria

Estado Civil

Soltero Casado(a) Unión Libre Viudo(a)

Identificación Vigente

Credencial Electoral Pasaporte Cédula Profesional Otra credencial emitida por autoridades federales, estatales y municipales

Serie / Numero de la identificación

DATOS DE LA ASAMBLEA DONDE SE OTORGAN FACULTADES AL APODERADO

Nombre del Notario

Numero de la Notaría

Numero del Testimonio

Entidad Federativa en la que se da Fe

Folio Mercantil

Fecha de Inscripción en el Registro Público DD/MM/AA

Su inscripción esta en trámite?

SI NO

Fecha de inicio de trámite DD/MM/AA

ACCIONISTAS

Nombre completo sin abreviaturas

R.F.C.

% Participación

En caso de ser una empresa filial o subsidiaria, mencionar el (los) nombre (s) y proporción de la tenencia accionaria de la (s) sociedad (es) tenedoras.

Nombre completo sin abreviaturas

R.F.C.

% Participación

ADMINISTRADOR(ES) DE RECURSOS (USUARIOS AUTORIZADOS)

USUARIOS AUTORIZADOS (las personas indicadas en esta sección incluyendo los usuarios administradores, serán autorizados para solicitar y/o proporcionar información relacionada a su empresa o bien para solicitar soporte y/o asesoría de los servicios contratados). LA VERACIDAD Y ACTUALIZACION DE ESTA INFORMACIÓN ES RESPONSABILIDAD DEL CLIENTE.

Nombre completo sin abreviaturas

Puesto

Correo Electrónico

Numero de Celular / Teléfono y Extensión

SENSIBILIDAD DE VINCULOS PATRIMONIALES

¿Algún miembro de la empresa, accionista, Representante Legal o Administrador Único desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en el extranjero o en territorio nacional considerando de entre otros cargos a los Jefes de Estado o de Gobierno, Líderes Políticos, Funcionarios de Gobierno, Judiciales o Militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos?*

SI NO

En caso de que sea afirmativo indique lo siguiente:

Nombre(s) y Apellidos(s)

Puesto o Cargo

Periodo

¿Algún familiar de hasta segundo grado de consanguinidad o afinidad de algún miembro de la empresa, accionista o el representante legal o administrador único, se encuentra en el supuesto antes mencionado?*

SI NO

En caso de que sea afirmativo indique lo siguiente:

Nombre(s) y Apellidos(s)

Puesto o Cargo

Periodo

REFERENCIAS BANCARIAS O COMERCIALES

Banco / Relación Comercial

Antigüedad

Nombre

Teléfono

ACTIVIDAD ECONOMICA

Tipo de Empresa

Sector de Empresa

Indicar sus tres principales actividades económicas (reflejadas en su Constancia de Situación Fiscal)

Actividad Económica 1

Porcentaje Actividad 1

Fecha de inicio de Actividad 1 DD/MM/AA

Actividad Económica 2

Porcentaje Actividad 2

Fecha de inicio de Actividad 2 DD/MM/AA

Actividad Económica 3

Porcentaje Actividad 3

Fecha de inicio de Actividad 3 DD/MM/AA

PERFIL TRANSACCIONAL

Uso que le dará a la cuenta por parte de la empresa, otorgada por BRIDGE PAGO*

Si es otro uso especificar

La administración de los recursos que se utilizan para las operaciones a través de BRIDGE PAGO provienen de*

Recursos Propios. Pago a Proveedores. Ambos.

Si es de Ambos que porcentaje de los Recursos Propios

Si es de Ambos que porcentaje de los Recursos de Terceros

En caso de utilizar recursos provenientes de terceros, se debe señalar lo siguiente:

Nombre Completo

Personalidad Jurídica

Tipo de identificación

Nacionalidad

Numero de Identificación

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