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Formulario Solicitud

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DATOS GENERALES

Esta Información debe coincidir con el comprobante de domicilio con antigüedad no mayor a tres meses a la fecha del llenado del formulario

Cuenta con un domicilio en el extranjero? (SI NO CUENTA CON DOMICILIO EN EL EXTRANJERO NO ES NECESARIO LLENAR EL SIGUIENTE BLOQUE) *

DATOS DEL ACTA CONSTITUTIVA

Su inscripción esta en trámite?*

CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN

En caso de contar con un Consejo de Administración, señalar a los miembros del mismo indicar en caso de que sea Administrador Único y/o Apoderado

NOMBRE(S) DEL APODERADO(S)

APODERADO 1

GENERO*

Nombramiento otorgado, por ejemplo: Administrador Único General, Representante Legal, Director General, Presidente, etc.

En caso de ser Distinta a Mexicana señalar la condición migratoria*

Estado Civil*

Identificación Vigente*

APODERADO 2

GENERO

Nombramiento otorgado, por ejemplo: Administrador Único General, Representante Legal, Director General, Presidente, etc.

En caso de ser Distinta a Mexicana señalar la condición migratoria

Estado Civil

Identificación Vigente

DATOS DE LA ASAMBLEA DONDE SE OTORGAN FACULTADES AL APODERADO

Su inscripción esta en trámite?

ACCIONISTAS

En caso de ser una empresa filial o subsidiaria, mencionar el (los) nombre (s) y proporción de la tenencia accionaria de la (s) sociedad (es) tenedoras.

ADMINISTRADOR(ES) DE RECURSOS (USUARIOS AUTORIZADOS)

USUARIOS AUTORIZADOS (las personas indicadas en esta sección incluyendo los usuarios administradores, serán autorizados para solicitar y/o proporcionar información relacionada a su empresa o bien para solicitar soporte y/o asesoría de los servicios contratados). LA VERACIDAD Y ACTUALIZACION DE ESTA INFORMACIÓN ES RESPONSABILIDAD DEL CLIENTE.

SENSIBILIDAD DE VINCULOS PATRIMONIALES

¿Algún miembro de la empresa, accionista, Representante Legal o Administrador Único desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en el extranjero o en territorio nacional considerando de entre otros cargos a los Jefes de Estado o de Gobierno, Líderes Políticos, Funcionarios de Gobierno, Judiciales o Militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos?*

En caso de que sea afirmativo indique lo siguiente:

¿Algún familiar de hasta segundo grado de consanguinidad o afinidad de algún miembro de la empresa, accionista o el representante legal o administrador único, se encuentra en el supuesto antes mencionado?*

En caso de que sea afirmativo indique lo siguiente:

REFERENCIAS BANCARIAS O COMERCIALES

ACTIVIDAD ECONOMICA

Señalar en particular si los ingresos provienen de la realización habitual de*

Indicar sus tres principales actividades económicas (reflejadas en su Constancia de Situación Fiscal)

PERFIL TRANSACCIONAL

Uso que le dará a la cuenta por parte de la empresa, otorgada por BRIDGE PAGO*

La administración de los recursos que se utilizan para las operaciones a través de BRIDGE PAGO provienen de*

En caso de utilizar recursos provenientes de terceros, se debe señalar lo siguiente: